根據《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》、《孕前和孕期保健指南（2018）》要求，為切實加強我市基本公共衛生服務孕產婦健康管理工作，提升項目實施的規范化水平，孕產婦早孕建冊率≥90%、產后訪視率≥90%。
一、孕產婦健康管理的服務對象
轄區內常住的孕產婦。
二、服務內容
（一）孕早期健康管理
孕婦在孕12+6周前（不滿13周）至居住地社區衛生服務中心建立早孕保健手冊并完成首次產前檢查。
1．早孕建冊與首次產前檢查
（1）發放孕婦保健手冊、孕產婦健康管理電子免費服務券；
（2）詢問并記錄孕婦基本情況、現病史、既往史、月經史、生育史、避孕史、夫婦雙方家族史和遺傳病史等；
（3）確定孕周，測量身高、體重、血壓等；
（4）全身體格、產科、婦科等相關檢查；
（5）產前輔助檢查：血常規、尿常規、血型（ABO和Rh血型）、肝功能、腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白、陰道分泌物、乙型肝炎五項、梅毒血清學試驗、HIV抗體、甲狀腺功能、心電圖等相關檢查；
（6）孕婦心理健康狀況篩查；
（7）告知事項：①產前篩查——孕婦血清學或外周血胎兒游離DNA產前檢測等篩查項目，②產前診斷——對有產前診斷指征的孕婦落實產前咨詢及指導產前診斷；
（8）首次妊娠風險篩查與初步評估：對于檢查發現有異常指標、初步評估為橙、紅、紫色風險的孕婦，按照分級管理的要求，及時轉診至相應級別的助產醫院進一步評估，并做好專案管理，落實隨訪。
2．孕早期健康教育
（1）孕早期主要生理變化和胚胎發育特點；
（2）營養、心理、口腔衛生和避免接觸致畸因素的咨詢指導；
（3）孕早期異常情況識別及疾病預防知識；
（4）確定分娩醫療機構及告知規范產前檢查和住院分娩的意義。
（二）孕中、晚期健康管理
1．進行孕中期（孕16～20周、21～24周各一次）、孕晚期（孕28～36周、37～40周各至少一次）健康教育和指導。
2．開展孕婦自我監護、促進自然分娩、母乳喂養、預防產后抑郁等相關教育培訓。
3．對隨訪發現的高危孕婦，根據就診醫療機構的建議督促其酌情增加隨訪次數。對隨訪中發現有高危情況的孕婦，建議并督促其及時轉診。
（三）產后訪視
各社區衛生服務中心以“江蘇省婦幼健康信息”系統為載體，收集轄區內已分娩產婦的信息，對其進行產后家庭訪視。其中紅色風險的產婦，應在出院3天內執行產后入戶訪視工作，并提醒產婦按出院醫囑至分娩醫院復診；其余產婦應在出院3-7天內完成產后入戶訪視工作。距第一次家庭入戶訪視5-7天后進行第二次產后訪視。
1．體格檢查和問詢：了解產婦一般情況，查看產婦乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口恢復；觀察、詢問和檢查了解新生兒基本情況。
2．產婦心理健康狀況篩查。
3．產褥期保健指導。
4．產褥期問題處理：對母乳喂養困難、便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進行處理。
5．異常情況處理：如產褥感染、產后出血、子宮復舊不全、傷口愈合不良或硬結、乳腺炎、妊娠合并癥未恢復者以及產后抑郁狀態或抑郁等問題的產婦，應提醒并及時轉至分娩或上級醫療機構進一步檢查、診斷和治療，1周內隨訪轉診結果。
（四）產后42天健康檢查
社區衛生服務中心為正常產婦做產后健康檢查，異常產婦到原分娩醫療機構檢查。
1．體格檢查和問詢：一般體格檢查、婦科檢查、盆底肌功能測定，必要時進行相關的輔助檢查對產婦恢復情況進行評估。
2．對檢查中發現異常情況的產婦，轉至分娩醫院或上級醫療衛生機構，1周內隨訪轉診結果。
3．產后保健指導：心理保健、性保健與避孕、預防生殖道感染、純母乳喂養6個月、產婦和嬰幼營養等方面指導。
三、工作要求
1．市婦幼保健所統籌全市基本公共衛生孕產婦保健服務項目的實施，負責項目培訓、技術指導、質量控制、督導評估等工作。
2．各社區衛生服務中心負責項目的具體實施。每周2-3次通過“江蘇省婦幼健康信息”系統搜索轄區孕情登記的孕婦名單，在掌握孕情后7個工作日內落實隨訪，積極宣傳動員并督促孕婦在孕13周內建冊；提供孕婦建冊、首次產前檢查服務、紅色風險產婦的產后訪視、正常產婦產后42天健康檢查等服務；督促轄區孕婦孕中晚期定期產前檢查；協助助產醫院做好高危孕產婦的聯動管理；開辦孕婦學校，組織孕婦參加孕期保健培訓；并做好項目工作的質量控制和信息匯總上報等工作。
3．各社區衛生服務站掌握本轄區懷孕婦女名單，協助社區衛生服務中心督促孕婦建冊；接收分娩產婦信息，落實產后家庭訪視。
4．各級助產機構負責孕情登記，提供孕中、晚期產前保健和住院分娩服務、為異常產婦進行產后42天健康檢查；根據《昆山市孕產婦妊娠風險評估與管理方案》做好高危孕產婦管理，接收基層轉診，做好產科首診和妊娠風險評估的服務銜接，同時督促未建冊孕婦到轄區社區衛生服務中心建冊。
